【按】在我國(guó)，頸部血管彩色多普勒超聲檢查已經(jīng)普及到縣鄉(xiāng)一級(jí)的醫(yī)院。作為篩查腦血管病危險(xiǎn)因素的最便捷的手段之一，頸動(dòng)脈超聲不但在形形色色的體檢套餐中是必查項(xiàng)目，也是神經(jīng)科的常規(guī)檢查。于是，“頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊”象秋天落葉，隨處可見(jiàn)。如果你進(jìn)行了一次頸動(dòng)脈的超聲檢查，報(bào)告上寫(xiě)道“頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成”，你是保持步步驚心呢，還是保持步步驚心呢？且淡定，聽(tīng)我們?yōu)槟告傅纴?lái)。
什么是頸動(dòng)脈硬化斑塊形成
在人的頸部前方，氣管兩側(cè)，各有一條小拇指粗細(xì)的動(dòng)脈血管，它是血液從心臟流向頭腦部的主干河流，稱(chēng)為頸動(dòng)脈。你若用手在下頜角往下觸探，就能摸到這兩根動(dòng)脈隨心臟的搏動(dòng)而跳動(dòng)。多普勒超聲儀可以很清晰地探測(cè)到血管內(nèi)血流的速度和寬度等多種血液流動(dòng)的參數(shù)，同時(shí)也可以獲知這兩根動(dòng)脈壁的薄厚和高低起伏。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊原本是一種動(dòng)脈硬化過(guò)程中的一種病理診斷，它長(zhǎng)的模樣如下圖，上面一行是正常的血管隨年齡硬化的過(guò)程，下面一行則是發(fā)展較快的疾病過(guò)程。
什么是動(dòng)脈粥樣硬化
于是不得不說(shuō)說(shuō)動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈管壁上沉積了一層像臘樣的脂類(lèi)，使動(dòng)脈彈性減低、管腔變窄的病變。當(dāng)這些臘樣的沉積物一塊一塊形成時(shí)，就稱(chēng)作動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。這些斑塊早期是平齊血管內(nèi)膜的，通常順著血管縱向分布，然后如果繼續(xù)進(jìn)展，斑塊就慢慢在管壁上向內(nèi)突入，引起動(dòng)脈內(nèi)徑不同程度的狹窄；再然后，如果有誘發(fā)因素，動(dòng)脈斑塊的某個(gè)部分破裂，就會(huì)像火山噴發(fā)一樣，誘發(fā)一系列的變化，形成血栓或整個(gè)血管被血栓堵塞。這個(gè)過(guò)程所用的時(shí)間因人因病而異，通常，一個(gè)人頸動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊大約從青春期（15歲左右）就開(kāi)始隱隱發(fā)育，至40歲左右變得明顯，而到60歲左右，查遍頸動(dòng)脈沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一枚動(dòng)脈硬化斑塊的人就屈指可數(shù)了。
為什么會(huì)發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊
高血壓是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要因子。高血壓致使血液沖擊血管內(nèi)膜，導(dǎo)致管壁增厚、管腔變細(xì)。管壁內(nèi)膜受損后容易使膽固醇、脂質(zhì)沉積，加重動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。因此，高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子。頸部的血管壁上有斑塊形成，在頸動(dòng)脈分叉處側(cè)壁及彎曲處的內(nèi)側(cè)壁和頸動(dòng)脈竇部，這些部位的血液受血管角度的影響形成湍流等非層流狀態(tài)，從而易使內(nèi)膜受損，有利于脂質(zhì)沉積和血小板聚集，形成粥樣病變。
其次容易誘發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的因子包括：年齡增長(zhǎng)、吸煙、血脂異常，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、血糖異常升高、缺乏鍛煉、身體內(nèi)經(jīng)常有炎癥、同型半胱氨酸升高、飲食不健康等。這些因素會(huì)使動(dòng)脈硬化斑塊加速發(fā)展或提前出現(xiàn)，也會(huì)更多地使動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊發(fā)生“火山噴發(fā)”，誘發(fā)腦血管疾病，因此，良好控制這些因素反過(guò)來(lái)就可以治療和延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。
頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成很危險(xiǎn)嗎？
四十歲以上的中老年人在體檢報(bào)告中或多或少會(huì)出現(xiàn)“頸動(dòng)脈斑塊形成”的字眼。如何看待這種檢查結(jié)果？我們告誡：不必談斑變色，應(yīng)科學(xué)對(duì)待。首先，應(yīng)該注意這個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是否突出于血管壁，如果沒(méi)有，那么就可相當(dāng)放心，因?yàn)榍拔氖黾埃@是動(dòng)脈硬化斑塊形成的早期。如果突出于血管壁，那么超聲科的醫(yī)師通常會(huì)報(bào)告斑塊處的血流頻譜變化，它可反映血管管腔是否發(fā)生了狹窄，如果提示有管腔狹窄情況，醫(yī)生則需要進(jìn)一步進(jìn)行其他形式的檢查如CTA或DSA，以明確這個(gè)病變的具體情況。當(dāng)然，這個(gè)判斷應(yīng)該由您的醫(yī)師去考量。
關(guān)于“低回聲”“強(qiáng)回聲”和“混合回聲”
注意，這幾個(gè)詞語(yǔ)是超聲探測(cè)儀上的術(shù)語(yǔ)，不能簡(jiǎn)單翻譯成低回聲就是不穩(wěn)定斑塊，強(qiáng)回聲就是穩(wěn)定斑塊，而混合回聲就是半穩(wěn)定斑塊！研究表明，回聲的高低強(qiáng)弱與動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性之間不存在一一對(duì)應(yīng)的規(guī)律。因此，如果您看到低回聲斑塊的報(bào)告，不必步步驚心；而看到強(qiáng)回聲斑塊就處處淡定。斑塊的穩(wěn)定與否的決定因素非常多，有一些指標(biāo)如高敏C反應(yīng)蛋白（HS-CRP）、血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2等指標(biāo)可部分反映動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性。另外，高場(chǎng)強(qiáng)的頸動(dòng)脈MRI等檢查手段也在研究當(dāng)中。但必須厘清的是，通過(guò)超聲波回聲的高低強(qiáng)弱簡(jiǎn)單地判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定與否，或者進(jìn)一步判斷病情危險(xiǎn)與否，是粗暴的。這樣太任性了。
怎樣治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊？
預(yù)防包括調(diào)整生活、飲食習(xí)慣，多參加健身活動(dòng)，禁煙限酒，降低血粘度，降低血脂，控制良好的血壓，不吸煙等等，網(wǎng)上隨便查查，知識(shí)一大堆一大堆的。但是，我們想告訴您的是，并不是所有的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊都必須用藥物治療。例如，一個(gè)身體健康（指他不吸煙、生活方式健康、無(wú)高血壓和糖尿病、無(wú)其他卒中危險(xiǎn)因素）的60歲的人，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸總動(dòng)脈竇部一枚11.4mm*2.7mm大小的低回聲斑塊，血流信號(hào)正常，動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度0.87mm。他就無(wú)需進(jìn)行藥物治療。因?yàn)楦鶕?jù)研究，卒中的風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)一些方法去評(píng)估，比如歐洲卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（ESRS。關(guān)注神經(jīng)科學(xué)后回復(fù)ESSEN或E可獲得該量表），這位患者的ESRS評(píng)分為0分，表明他未來(lái)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)很低，因此不必進(jìn)行藥物治療。
而當(dāng)頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化斑塊生長(zhǎng)到一定程度，開(kāi)始影響頸動(dòng)脈的血流時(shí)，就必須進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估和治療，以防止發(fā)生血管事件。通常，當(dāng)斑塊生長(zhǎng)導(dǎo)致血管管腔狹窄超過(guò)70%以上時(shí)，或者雖然狹窄程度不重，但是該斑塊是不穩(wěn)定斑塊時(shí)，則應(yīng)該進(jìn)行積極的治療。嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄通常有一些非特異的癥狀如頭昏、頭沉，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性腦缺血發(fā)作，甚至發(fā)生腦卒中。其治療方法分為兩方面，一方面是藥物治療，比如抗血小板藥物和他汀，這是治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的主力軍；另一方面是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA，一種通過(guò)外科手術(shù)把動(dòng)脈硬化斑塊從血管里面剝除出來(lái)的手術(shù)）或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（通過(guò)血管內(nèi)介入方法把狹窄的動(dòng)脈用支架撐開(kāi)來(lái)的方法）。
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